סניפיםטלפון

מניעת שברי צוואר הירך

על התופעה ועל דרכי ההתמודדות מאת פרופ' משה סלעי
מנהל המחלקה האורטופדית בבית חולים בילינסון

בעבר רווחה הדעה כי במקרים של שבר בצוואר הירך אין טעם לנתח קשישים מעל גיל 80 עקב סיכוני ההרדמה וסיכויי ההחלמה הקלושים. כיום, ברור כי ללא ניתוח, שיעורי התמותה מסיבוכי השבר הינם כפולים ויותר ולכן, ההמלצה היא באופן חד משמעי לטפל באמצעות ניתוח היכול להציל חיים. כמובן, הטוב ביותר הוא להקטין את הסיכוי לשבר מראש, דבר הניתן לביצוע על ידי טיפול תרופתי למניעת בריחת סידן וארגון נכון של סביבת המגורים.

כשהתחלתי לעסוק באורטופדיה, לפני כשלושים שנה, אמר לי מנהל המחלקה דאז, "אין טעם לטפל בקשישים עם שברי צוואר הירך מעל גיל 80, הם עומדים למות בקרוב, הסיכון ההרדמתי גבוה מדי, הסיכוי שלהם להשתקם קלוש...וחבל על הסבל להם ולנו בניתוחים מיותרים".

זו הייתה הדעה הרווחת אז. כנראה בשל העובדה שתוחלת החיים הייתה קצרה בהרבה מהיום והתחלואות האחרות: מחלות לב, סרטן, אירועים מוחיים ושאר מחלות תלויות גיל היו גורמי התמותה העיקריים, שבכל מקרה ידינו קצרה מלהושיע מהם.

לא ייחדנו אז תשומת לב מספקת לתמותה הגבוהה של הקשישים עם שברי צוואר הירך. במהלך השנים שחלפו מאז עלתה מאוד תוחלת החיים בארץ ועימה גם הרמה התפקודית של קשישים רבים. עלייה זו הביאה לצמיחה במספרם של הקשישים הסובלים משברי צוואר הירך וזיכתה לראשונה בעיה נפוצה זו בתשומת הלב הראויה לה.

ישנם שני סוגים עיקריים של שברים במפרק הירך:

• שברים בהם הטיפול הוא קיבוע עד לאיחויו

• שברים בהם יש לטפל על ידי החלפת ראש מפרק הירך השבור במשתל מלאכותי

מרבית השברים הם מהסוג הראשון ורק מיעוטם (בין 20% ל-30%) הם מהסוג השני. כאשר יש צורך בניתוח, לגורם הזמן יש חשיבות רבה: ככל שמנתחים מוקדם יותר (רצוי תוך פחות מ-48 שעות מזמן הפציעה) שיעור הסיבוכים והתמותה קטנים בשיעור של 15%-20%.

מאידך על סמך מחקרים נרחבים, ברור כיום, כי שעורי התמותה מסיבוכים כגון דלקות ריאה, דלקת בדרכי השתן ופצעי לחץ הינם כפולים ואף יותר מהתמותה בעקבות ניתוח. לכן, ההמלצה כיום לחולה הסובל משבר צוואר הירך ולמשפחתו היא חד משמעית: טיפול ניתוחי מציל חיים. גם מערכת הבריאות הכירה בכך וכיום ניתנה בארץ הנחייה לביצוע הניתוח תוך זמן קצר אלא אם ישנה סיבה רפואית המונעת זאת. כמו כן, ניתן לניתוחי שברי צוואר הירך תעריף דיפרנציאלי, הנועד לעודד ביצועם בהקדם.

מעריכים כי כיום מנותחים כ-10,000 קשישים מדי שנה בארץ עקב שברי צוואר הירך. במקביל, מספר הסובלים משברים ועימם גם מספר המנותחים, נמצאים בעליה מתמדת.

למה שברי צוואר הירך נפוצים כל כך?

למה מרבים הקשישים לשבור את הירך? לפני שאנו עונים על שאלה זו כדאי לדעת כי כ-40% (!) משברי הירך קורים בלילה, באשמורת השנייה והשלישית, כאשר הקשיש או הקשישה הולכים לשירותים.

לעיתים קרובות, כשמשאירים את האור כבוי "כדי לא להפריע לבן הזוג" ואז כשהראיה אינה כפעם, כשהמבט מצועף וכשעדיין שקועים בשרעפי השינה, מה יותר פשוט לפספס את הידית או המשקוף וליפול? נוסף לכך, כ-10%-20% מהשברים קורים במקלחת ובסביבתה, לרוב עקב החלקה.

נתון מפתיע הוא כי כ-20%-30% מהשברים קורים בזמן "פעילות איכות": טיול, הליכה ברחוב, פעילות גופנית או פעילות יצירתית אחרת. רק מיעוטם מהמיקרים המסתיימים בשבר קורים עקב נפילה בבית או במוסד, בזמן מעבר מכסא למיטה או בזמן פעולה שגרתית דומה. גם המעטים הקורים על רקע זה מופיעים לרוב בקרב קשישים סיעודיים.

התשובה לשאלה מדוע מרבים הקשישים לשבור את עצם הירך נעוצה הן בסיבות פיזיולוגיות והן סביבתיות. לסיבות הפיזיולוגיות אנו משייכים את בריחת הסידן (אוסטאופורוזיס), השכיחה יותר בקרב הנשים ולכן גם השברים שכיחים בקרבן יותר (ביחס 3/2).

סיבה פיזיולוגית אחרת היא העלייה בשכיחות אירועי אבדן שיווי משקל או סחרחורות מסיבות שונות והאטת הרפלקסים למניעת נפילות ועצירתן בגיל זה. לכן, אצל

כ-10%-15% מהקשישים נלווה לשבר הירך גם שבר בזרוע או בשורש כף היד הנגרמים במהלך הניסיון לבלום את הנפילה.

טיפול מונע – להקדים תרופה למכה

לצערנו, בארץ כבעולם, היענות המטופלים להמלצות לטיפול מונע לבריחת הסידן נמוכה. זאת למרות שהטיפולים המוצעים הינם פשוטים למדי ואינם מכבידים באופן משמעותי על שגרת החיים: תכשירים נוחים לשימוש כמו נטילת כדור חד-שבועי או פעילות גופנית מוכוונת. גם המלצות לשימוש במגני ירכיים מפלסטיק קל לא מיושמות לרוב.

הסיבות הסביבתיות לריבוי שברי צוואר הירך יכולות להימנע באמצעות מודעות מוגברת של הקשישים ושל בני משפחותיהם. באמצעות היערכות פשוטה ניתן לחסוך דמים (תרתי משמע).

לצערנו, רבים מהקשישים ובני משפחתם אינם מיישמים את השינויים הפשוטים הנדרשים להיערכות: שימוש במקל בכל עת ובמיוחד בלילה, הדלקת האור גם בשעת הליכה לילית קצרה בבית וסילוק השטיח שבמסדרון המקלחת או השירותים (גם אם השכנה הפולנייה תצקצק בלשונה למראה מחפיר זה...).

בנוסף לאמור לעיל, רצוי להתקין מעקות תמיכה במקומות המועדים לנפילה - מסדרונות, מקלחות, חדרי שירותים וכו'. עלות המעקות נמוכה, התקנתם פשוטה והם יכולים להציל חיים. כמו כן, יש לוודא שדלתות השירותים והמקלחת נפתחות כלפי חוץ כך שיתאפשרו יציאה והוצאה מהירה וקלה של מי, שחס וחלילה, ייפול שם או יחוש ברע. זאת בנוסף לאמצעי האזעקה והניטור האחרים בהם רצוי להשתמש.

טעות לעולם חוזרת

מצערת במיוחד היא העובדה שרבים מהקשישים עצמם אינם מפיקים לקחים מתאונות. כזה הוא סיפורה של "סבתא אסתר", קשישה חביבה שהגיעה אלי בגיל 84 לאחר שסבלה משבר בצוואר הירך שנתיים קודם לכן, נותחה בהצלחה וחזרה לדיור המוגן.

"בהתחלה" סיפרה לי, "הלכתי עם מקל ונטלתי תרופות לבריחת סידן, אבל ברגע שהרגשתי טוב, זרקתי את המקל והתרופות". אז נפלה ושברה את צוואר הירך מצידו השני, אלא שהפעם היה צורך גם בהחלפת ראש הירך השבור. לדיור המוגן חזרה אסתר רק אחרי חודשים לא מעטים של שיקום וגם זאת רק בזכות נחישותה וכוח רצונה.

חשוב לדעת כי בדרך כלל יש ירידה של רמה תפקודית אחת לפחות אחרי ניתוח שבר בצוואר הירך בקשישים. כלומר: מי שהלך ללא אמצעי עזר, יזדקק למקל. מי שנזקק למקל יזדקק להליכון וכך הלאה.

המסקנות המתבקשות מסקירה קצרה זו הן פשוטות: כבתחומים אחרים, הטיפול המונע הוא החשוב ביותר: טיפול תרופתי למניעת בריחת סידן וארגון סביבת המגורים כדי למנוע השברים. משקרה השבר - טיפול ניתוחי, עם כל הסיכון הכרוך בניתוח בגיל זה, הוא מפתח להצלת החיים. הוא מקטין ואף מונע את שיעור התחלואה והתמותה מניסיונות הטיפול השמרני בשברי צוואר הירך בקשישים.

אסור שהגיל מופלג והמחלות הנלוות לגיל זה יהוו גורם מונע לטיפול ניתוחי מציל חיים. אגב, "השיא האישי שלי" הוא קשישה בת 102 עצמאית וצלולה, שחזרה לביתה, לשמחת משפחתה הענפה, לאחר ניתוח מוצלח לקיבוע שבר בירך.